良平アワード
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推薦書（エントリー）
最終選考
基本情報
病院名
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対象者名
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年齢
勤続年数
所属部署
職種
エントリー詳細
1. 推薦理由
2. 特筆すべき具体的なエピソード
3. 評価項目（該当するものにチェックと備考）
医療・看護・介護の質向上への貢献
業務改善・ICT・技術革新への関与
対外的活動（学会発表、地域活動など）
多職種連携・チーム貢献
有望な若手・次世代リーダー候補
その他
最終選考詳細
活動テーマ
活動開始年
1. 活動概要
2. 評価項目
活動の成果
継続性・発展性
波及効果・拡張性
社会貢献度
自己分析・改善点
備考
添付ファイル
（任意 / 5MBまで）
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またはドラッグ＆ドロップ
PDF, JPG, PNG, Excel等 (複数可 / 合計 5MBまで)
推薦者情報
所属
役職
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